Je soussigné,
Nom
Prénom
Pharmacien à
Ville
Adresse
Téléphone
Fax
Email
Titres universitaires et hospitaliers
Distinctions honorifiques
Fonctions publiques
(1) basé sur l’exercice précédent et à titre confidentiel.Après avoir pris connaissance des statuts de l’Union Nationale des Pharmacies de France, désire y être admis en qualité de membre actif.
Je m’engage à acquitter la cotisation suivant les modalités prévues aux Art. 8 et 9 des Statuts.
Parrains
Nom
Adresse
Nom
Adresse
Chiffre d’affaire (1)
Nombre d’employés (pharmaciens, préparateurs, conditionneuses, etc…)